姓  名

Name

性别

Sex

□男 Male

□女 Female

出生日期\ 

Birth   Day-Month-Year

照    片

（加盖检查

 单位印章）

Photo

(stamped

Offical Stamp)

现在通讯地址

Present mailing address

血型

Blood

Type

国  籍

Nationality

出生地址

Birth Place

                                          过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “yes” or “No”

斑疹伤寒    Typhus fever    □√No □Yes     菌     痢  Bacillary dysentery       □√ No □Yes

小儿麻痹症    Poliomyelitis    □√No □Yes     布氏杆菌病  Brucellosis              □√No □Yes

白      喉    Diphtheria      □√No □Yes     病毒性肝炎  Viral hepatitis           □√No □Yes

猩  红  热    Scarlet fever    □√No □Yes     产褥期链球  Puerperal streptococcus infection

回  归  热    Relapsing fever  □√No □Yes     菌  感  染                        □√No □Yes

伤寒和副伤寒  Typhoid and paratyphoid fever                □√No □Yes

流行性脑脊髓膜炎  Epidemic cerebrospinal meningitis         □√No □Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Do you have any of the following diseases or   disorders endangering the pubic order and security?

(Each item must be answered “Yes” or “No”)

毒物瘾   Toxicomania…………………………………………………………………………□√No □Yes

神经错乱   Mental confusion……………………………………………………………………□√No □Yes

神经病   Psychosis: 躁狂型Manic psychosis………………………………………………□√No □Yes

                妄想型Paranoid   psychosis……………………………………………□√No □Yes

                幻想型Hallucinatory   psychosis………………………………………□√No □Yes

身高          厘米

Height                  cm

体重             公斤

Weight                    kg

血压     千帕

Blood   pressure         KPa

发育情况   

Development

营养情况 

Nourishment

颈部 

Neck

视力    左L     

Vision    右R 

矫正视力         左L        

Corrected vision    右R 

眼 

Eyes

辨色力  

Colour sense

皮肤  

Skin

淋巴结 

Lymph nodes

耳  

Ears

鼻  

Nose

扁桃体 

Tonsils

心 

Heart

肺 

Lungs

腹部  

Abdomen

脊  柱

Spine

四  肢

Extremities

神经系统

Nervous system

其它所见

Other abnormal   findings

胸部 X 线

检查结果

（附检查报告单）

Chest X-ray

Exam

(Attached

chest X-ray

report

心电图

ECG

化验室检查

（包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单）

Laboratory exam

(Attached test report of AIDS, Syphilis etc)

丙型肝炎抗体/Anti-Hcv：

丙氨酸基转移酶/GPT：(<29U/L)

梅毒确认试验/TPPA：

艾滋病病毒抗体/Anti-HIV：

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：

None of the following diseases or disorders found   during the present examination

霍  乱   Cholera                     性  病   Venereal Disease

黄热病   Yellow fever                 肺结核    lung tuberculosis

鼠  疫   Plague                      艾滋病   AIDS

麻  风   Leprosy                       精神病   Psychosis

意    见                                                 检查单位盖章

Suggestion   无异常发现。                                             Official Stamp

医师签字                                  日期       年      月       日

Signature of physician                            Date